纳税人识别号

 填写税务机关为纳税人确定的识别号，即：税务登记证号码。

 纳税人名称

 填写纳税人单位名称全称，不得填写简称。

 填表日期

 指纳税人填写本表的具体日期。

 第1列“项目”

 　填报纳税人发生资产损失的具体项目名称，应逐笔逐项填报具体资产损失明细。

 第2列“账载金额”

 　填报纳税人会计核算计入本年损益的资产损失金额。

 第3列“处置收入”

 　填报纳税人处置发生损失的资产可收回的残值或处置收益。

 第4列“赔偿收入”

 　填报纳税人发生的资产损失，应取得相关责任人、保险公司赔偿金额。

 第5列“计税基础”

 　填报按税法规定计算的发生损失时资产的计税基础，含损失资产涉及的不得抵扣增值税进项税额。

 第6列“税收金额”

 　填报按税法规定确定的允许当期税前扣除的资产损失金额，为第5-3-4列的余额。

 第7列“纳税调整金额”

 　填报第2-6列的余额。