纳税人识别号

 填写税务机关为纳税人确定的识别号，即：税务登记证号码。

 纳税人名称

 填写纳税人单位名称全称，不得填写简称。

 填表日期

 指纳税人填写本表的具体日期。

 第1列“被投资企业”

 　填报被投资企业名称。

 第2列“投资性质”

 　填报直接投资或股票投资。

 第3列“投资成本”

 　填报纳税人投资被投资企业的计税成本。

 第4列“投资比例”

 　填报纳税人投资于被投资企业的股权比例；若购买公开发行股票的，此列可不填报。

 第5列“被投资企业做出利润分配或转股决定时间”

 　填报被投资企业做出利润分配或转股决定的时间。

 第6列“依决定归属于本公司的股息、红利等权益性投资收益金额”

 　填报纳税人按照投资比例计算的归属于本公司的股息、红利等权益性投资收益金额。若被投资企业将股权（票）溢价所形成的资本公积转为股本的，不作为投资方企业的股息、红利收入，投资方企业也不得增加该项长期投资的计税基础。

 第7列“分得的被投资企业清算剩余资产”

 　填报纳税人分得的被投资企业清算后的剩余资产。

 第8列“被清算企业累计未分配利润和累计盈余公积应享有部分”

 　填报被清算企业累计未分配利润和累计盈余公积中本企业应享有的金额。

 第9列“应确认的股息所得”

 　填报第7列与第8列孰小数。

 第10列“从被投资企业撤回或减少投资取得的资产”

 　填报纳税人从被投资企业撤回或减少投资时取得的资产。

 第11列“减少投资比例”

 　填报纳税人撤回或减少的投资额占被投资企业的股权比例。

 第12列“收回初始投资成本”

 　填报第3×11列的金额。

 第13列“取得资产中超过收回初始投资成本部分”

 　填报第10-12列的金额。

 第14列“撤回或减少投资应享有被投资企业累计未分配利润和累计盈余公积”

 　填报被投资企业累计未分配利润和累计盈余公积按减少实收资本比例计算的部分。

 第15列“应确认的股息所得”

 　填报第13列与第14列孰小数。

 第16列“合计”

 　填报第6+9+15列的金额。

 第10行“合计”

 　填报第1+2+…+9行的金额。